На основание чл.3, ал.1 от Наредбата за установяване, разследване, регистрация и отчитане на трудовите злополуки (ДВ, бр.6 от 2000 г.) утвърждавам образец на Декларация за трудова злополука.За управител: В. Кръстева

ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ТРУДОВА ЗЛОПОЛУКАПриложение към чл.3, ал.1 от Наредба за установяване, разследване, регистриране и отчитане на трудовите злополуки

ДЕКЛАРАЦИЯТА СЕ ПОДАВА ОТ:

УКАЗАНИЯ ЗА ПОПЪЛВАНЕ НА ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ТРУДОВА ЗЛОПОЛУКА

Номерът най-горе вляво, след осигурител, е номерът, под който е вписана (заведена) декларацията в регистъра на осигурителя. Попълва се от подаващия декларацията. Номерата най-горе вдясно са входящият номер, под който се завежда декларацията в Националния осигурителен институт (НОИ), и номерът на досието за злополуката, открито в НОИ.

Общи указания

Навсякъде, където отговорите са дадени с квадратчета, се зачертава вярното квадратче. Като пример 1 и 2 са разгледани последователно две злополуки.

Попълване на данните за осигурителя

Ред No 1. Посочва се пълното наименование на осигурителя . Пример. "ПЕЛИНВЕСТ" - ЕООД.Ред No 2. Попълва се ЕИК (Единен идентификационен код) по БУЛСТАТ. Ред No 6. Попълва се списъчният брой в началото на месеца, в който е станала злополуката.

Попълване на данните за пострадалия

Ред No 7. Попълват се без съкращения собственото, бащиното и фамилното име по документа за самоличност. Ред No 8 и No 9. Попълва се постоянният адрес на пострадалия. Ред № 10. Попълва се единният граждански номер (ЕГН) или личният номер на чужденец (ЛНЧ).Ред No 13. Ако се попълва "друг", се посочва какъв именно.Ред No 15. Попълва се професията и нейният код съгласно Националната класификация на професиите (НКП), публикувана в Информационен бюлетин по труда, бр.6 от 1996 г. Пример1. Мебелист. Код по НКП 7422. Пример 2. Оператор на металообработваща машина. Код по НКП 8211.Ред No 16. Посочва се категорията труд на пострадалия.Ред No 18. Посочва се административната единица (цех, участък, отдел и т.н.), в която е назначен пострадалият.Пример1. Дърводелска работилница . Пример 2. Механичен цех.

Попълване на данните за злополуката

Ред No 20. Посочва се предвиденото за деня на злополуката разпределение на работното време на пострадалия. Ред No 21. Посочва се по-подробно мястото на злополуката. Пример 1. В дърводелската работилница. Пример 2. На входа на подготвителния участък на механичния цех.Ред No 24. Посочва се видът на работата, в по-широк смисъл, която пострадалият е извършвал в периода преди злополуката.Това не е професията на пострадалия. Тази работа обикновено съдържа специфичното действие, посочено в ред No 25. Например професията на пострадалия е шлосер, но извършваната работа преди злополуката е ремонт или почистване, или настройване и т.н. Пример 1.Изготвяне детайли за шкаф. Пример 2. Доставяне детайли от съседното помещение. Ред No 25. Описва се подробно специфичното действие (действия), извършвано от пострадалия непосредствено преди злополуката, и материалният фактор (предмет, вещество и т.н.), свързан с това действие. Материалният фактор, посочен в редове 25, 26 и 27, може да бъде както един и същ, така и различен. Пример 1. Разрязва на банциг, летва по дължината. Пример 2. Пострадалият превозва детайли с ръчна количка.Ред No 26. Описват се подробно отклоненията от нормалните действия (условия), довели до злополуката. Това са отклонения от изисквания на нормативни актове, от правила, установени от осигурителя (работодателя), от обичайни правила за действия и поведение и т.н. Тези отклонения може да нямат никаква връзка със специфичните действия на пострадалия, посочени в ред No 25. Тези отклонения могат да произтичат от дейността (действията) на други лица. Посочва се материалният фактор, причинил тези отклонения или пряко свързан с тях. Пример 1. Извършва операцията при свален предпазител на лентата, като бута летвата отзад с ръка. Пример 2. Електрокар, управляван от електрокариста П.Иванов, при влизане в помещението блъска затвореното крило на входната врата.Ред No 27. Посочва се начинът на увреждане и материалният фактор, причинил увреждането. Пример 1. Ръката, която бута летвата, допира лентата на банцига, която отрязва палеца. Пример 2. Вратата се завърта и удря пострадалия, който в момента минава зад нея.Ред No 28. Попълва се само когато се изисква правоспособност за извършваната дейност от пострадалия.Ред No 30. Посочва се какви мерки е набелязал осигурителят за предотвратяване на подобни злополуки.

Попълване на данните за увреждането

Ред No 31. Посочва се видът на уврежданията на пострадалия вследствие злополуката (фрактура, изкълчване, изгаряне и т.н) съгласно болничния лист. Пример 1. Ампутация на палец. Пример 2. Фрактура на лакътя, контузна рана на китката.Ред No 32. Посочват се увредените части на тялото (лакът, китка, пръст, шия, ходило и т.н.). Когато има две еднакви части на тялото, се посочва коя от тях е увредена (лява, дясна или двете). Пример 1. Палец на дясна ръка. Пример 2. Лакът и китка на лява ръка.

Свидетели

Посочват се трите имена (собствено, бащино и фамилно) и адресите на свидетелите.

Подаване на декларацията

Пострадалият или неговите наследници имат право да подадат декларацията само в случаите, когато осигурителят не подаде декларацията в установения срок от 3 работни дни.ВНИМАНИЕ! Декларацията се подава в НОИ в четири екземпляра.