На основание чл.37, ал.5, т.2 от Кодекса за задължително обществено осигуряване утвърждавам образец на декларация по чл.6, ал.11 от кодекса.
Управител: И. Христосков

ТБ ................
No ........... 20... г.
Длъжностно лице:
.............. (подпис и печат)

ДЕКЛАРАЦИЯ
по чл.6, ал.11 от Кодекса за задължително обществено осигуряване

Долуподписаният(ата) .................. (трите имена на лицето) л.к. (л.п.) No ....., ЕГН ............., длъжност ............., като управляващ (собственик) и представляващ осигурителя: ................ (наименование на осигурителя) БУЛСТАТ No .........

ДЕКЛАРИРАМ:

Внесени са дължимите осигурителни вноски за държавното обществено осигуряване, здравното осигуряване, фонд "Професионална квалификация и безработица" и допълнителното задължително пенсионно осигуряване за периода от .... до ....., както следва:
1. За фондовете на държавното обществено осигуряване
Сума ......... лв.; (с думи) .........................
2. За здравно осигуряване
Сума ......... лв.; (с думи) .........................
3. За фонд "Професионална квалификация и безработица"
Сума ......... лв.; (с думи) .........................
4. За допълнително задължително пенсионно осигуряване
Сума ......... лв.; (с думи) .........................
Известна ми е наказателната отговорност по чл.259а и 313 от Наказателния кодекс.
Дата
Подпис .......... (печат)