На основание чл.3, ал.1 от Наредбата за установяване, разследване, регистриране и отчитане на трудовите злополуки (ДВ, бр.6 от 2000 г.) нареждам:
1. Считано от 1 януари 2002 г. утвърждавам образец на Декларация за трудова злополука.
2. Отменям образец на декларация за трудова злополука, утвърдена със заповед No 23 от 24.I.2000 г. (ДВ,бр.8 от 2000 г.).

ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ТРУДОВА ЗЛОПОЛУКА

УКАЗАНИЯ ЗА ПОПЪЛВАНЕ НА ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ТРУДОВА ЗЛОПОЛУКА

Номерът най-горе вляво, след осигурител, е номерът, под който е вписана (заведена) декларацията в регистъра на осигурителя. Попълва се от подаващия декларацията. Номерата най-горе вдясно са входящият номер, под който се завежда декларацията в Националния осигурителен институт (НОИ), и номерът на досието за злополуката, открито в НОИ.

Общи указания

Навсякъде, където отговорите са дадени с квадратчета, се зачертава вярното квадратче. Като пример 1 и 2 са разгледани последователно две злополуки.

Попълване на данните за осигурителя

Ред № 1. Посочва се пълното наименование на осигурителя.
Пример. "ПЕЛИНВЕСТ" - ЕООД.
Ред № 2. Попълва се ЕИК (Единен идентификационен код) по БУЛСТАТ.
Ред № 6. Попълва се броят на подлежащите на осигуряване лица за трудова злополука и професионална болест в началото на месеца, през който е станала злополуката.

Попълване на данните за пострадалия

Ред № 7. Попълват се без съкращения собственото, бащиното и фамилното име по документа за самоличност; Единният граждански номер (ЕГН) или личният номер на чужденеца (ЛНЧ).
Ред № 13. Зачертава се по едно квадратче от 1 и 2 в зависимост от условията, при които е сключено трудовото (служебното) правоотношение.
Ред № 15. Попълва се професията и нейният код съгласно Националната класификация на професиите (НКП), публикувана в Информационен бюлетин по труда, бр. 6 от 1996 г.
Пример 1. Мебелист. Код по НКП 7422.
Пример 2. Оператор на металообработваща машина. Код по НКП 8211.
Ред № 16. Посочва се категорията труд на пострадалия.
Ред № 18. Посочва се административната единица (цех, участък, отдел и т.н.), в която е назначен пострадалият.
Пример 1. Дърводелска работилница.
Пример 2. Механичен цех.

Попълване на данните за злополуката

Ред № 20. Посочва се предвиденото за деня на злополуката разпределение на работното време на пострадалия.
Ред № 21. Посочва се по-подробно мястото на злополуката.
Пример 1. В дърводелската работилница.
Пример 2. На входа на подготвителния участък на механичния цех.
Ред № 23. Обичайно стационарно работно място (обичайното помещение, сграда, цех, съоръжение или друго териториално определено място в предприятието, където лицето полага труда си и изпълнява трудовите/служебните си задължения). Случайно работно място (случайно местонахождение на лицето по повод на извършваната работа). Нестационарно (мобилно) работно място (за пътни полицаи, шофьори и др.). Временно работно място (в предприятието или извън него).
Ред № 24. Посочва се видът на работата, в по-широк смисъл, която пострадалият е извършвал в периода преди злополуката. Това не е професията на пострадалия. Тази работа обикновено съдържа специфичното действие, посочено в ред № 25. Например професията на пострадалия е шлосер, но извършваната работа преди злополуката е ремонт или почистване или настройване и т.н.
Пример 1. Изготвяне детайли за шкаф.
Пример 2. Доставяне детайли от съседното помещение.
Ред № 25. Описва се подробно специфичното действие, извършвано от пострадалия непосредствено преди злополуката, и материалният фактор (предмет, вещество и т.н.), свързан с това действие. Материалният фактор, посочен в редове 25, 26 и 27, може да бъде както един и същ, така и различен.
Пример 1. Разрязва на банциг, летва по дължината.
Пример 2. Пострадалият превозва детайли с ръчна количка.
Ред № 26. Описва се подробно отклонението от нормалните действия (условия), довели до злополуката. Това е отклонението от изисквания на нормативни актове, от правила, установени от осигурителя (работодателя), от обичайни правила за действия и поведение и т.н. Това отклонение може да няма никаква връзка със специфичното действие на пострадалия, посочено в ред № 25. Това отклонение може да произтича от дейността (действията) на други лица. Посочва се материалният фактор, причинил това отклонение или пряко свързан с него.
Пример 1. Извършва операцията при свален предпазител на лентата, като бута летвата отзад с ръка.
Пример 2. Електрокар, управляван от електрокариста П. Иванов, при влизане в помещението блъска затвореното крило на входната врата.
Ред № 27. Посочва се начинът на увреждане и материалният фактор, причинил увреждането.
Пример 1. Ръката, която бута летвата, допира лентата на банцига, която отрязва палеца.
Пример 2. Вратата се завърта и удря пострадалия, който в момента минава зад нея.
Ред № 30. Посочва се какви мерки е набелязал осигурителят за предотвратяване на подобни злополуки, свързани с човешкия и материалния фактор.

Попълване на данните за увреждането

Ред № 31. Посочва се видът на уврежданията на пострадалия вследствие злополуката (фрактура, изкълчване, изгаряне и т.н) съгласно болничния лист.
Пример 1. Ампутация на палец.
Пример 2. Фрактура на лакътя, контузна рана на китката.
Ред № 32. Посочват се увредените части на тялото (лакът, китка, пръст, шия, ходило и т.н.). Когато има две еднакви части на тялото, се посочва коя от тях е увредена (лява, дясна или двете).
Пример 1. Палец на дясна ръка.
Пример 2. Лакът и китка на лява ръка.

Свидетели

Посочват се трите имена (собствено, бащино и фамилно) и адресите на свидетелите.

Попълване на данните за наследника

Попълват се без съкращения собственото, бащиното и фамилното име по документа за самоличност и постоянният адрес, когато декларацията се подава от наследника.

Подаване на декларацията

Пострадалият или неговите наследници имат право да подадат декларацията само в случаите, когато осигурителят не подаде декларацията в установения срок от 3 работни дни.

ВНИМАНИЕ! Декларацията се подава в териториалното поделение на НОИ по регистрация на осигурителя в четири екземпляра.