Върховният административен съд в състав: председател: Андрей Икономов, и членове: Милка Панчева, Диана Добрева, Мариета Милева, Илияна Дойчева, при участието на секретар-протоколиста Григоринка Любенова разгледа административно дело № 3696 по описа на Върховния административен съд - петчленен състав, за 2006 г., докладвано от съдията Диана Добрева.
Производството е по чл.23 от Закона за Върховния административен съд (ЗВАС).
Образувано е по жалба на д-р Цветан Траянов Райчинов от Русе, лично като задължително здравноосигурено лице (ЗЗОЛ), както и в качеството му на управител на "ДКЦ - 1 - Русе" - ЕООД - лечебно заведение за специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП), срещу чл.119, ал. 6, чл.129, ал. 2, чл.132, ал. 1, чл.137, ал. 1, т. 8, чл.166 и 167 - всички от Национален рамков договор 2006 (НРД 2006), издаден от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), Българския лекарски съюз (БЛС), Съюза на стоматолозите в България (ССБ) и министъра на здравеопазването (ДВ, бр. 106 от 30.12.2005 г., в сила от 1.01.2006 г.), и срещу Приложение № 16 "Регулативни стандарти" (РС) към НРД 2006. В жалбата и в представената по делото писмена защита са развити съображения за противоречие на посочените подзаконови правни норми с Конституцията на Република България (КС) и със Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), поради което и на основание чл.12, т. 4 и 5 и чл.28 ЗВАС във връзка с чл.42 от Закона за административното производство (ЗАП) и чл.15, ал. 1 от Закона за нормативните актове (ЗНА) се иска отмяната им.
Ответникът НЗОК оспорва жалбата, като развива доводи за нейната недопустимост и неоснователност.
Становище за неоснователност на жалбата се поддържа и от министъра на здравеопазването.
Останалите двама ответници - БЛС и ССБ, не са взели отношение към правния спор.
За да се произнесе, настоящият петчленен състав на Върховния административен съд съобрази следното:
Обстоятелството, че на 18.12.2005 г. жалбоподателят д-р Цветан Траянов Райчинов е подписал НРД 2006 като представител на БЛС, не води до недопустимост на жалбата. Същата е подадена от физическото лице Райчинов, което, от една страна, е ЗЗОЛ, а от друга, е управител на лечебно заведение за СИМП, следователно в тези му качества неговите права и законни интереси могат да бъдат различни с тези на БЛС като съсловна организация и съответно засегнати.
Разгледана по същество, жалбата е частично основателна.
На първо място, в производство по чл.23 ЗВАС съдът не би могъл да осъществи контрол за законосъобразност на т.нар. "регулативни стандарти". Видно от текста на чл.166, ал. 1 от НРД 2006, същите са променливи величини, утвърждавани за всяко от тримесечията на годината от директора на НЗОК, след становище на председателя на БЛС, съгласно съвместна методика. Тези стандарти са в зависимост от бюджета на НЗОК, неговото месечно разпределение и очаквано изпълнение, променят се периодично през годината, докато според чл.55, ал. 4 ЗЗО НРД при искане на една от договарящите се страни може да се променя само веднъж на шест месеца (освен в случай на промяна на наредбата по чл.45, ал. 2 ЗЗО). Следователно РС имат характеристика на прогнозна финансова рамка, нямат траен правен характер и не могат да бъдат част от нормативен акт, какъвто е НРД, а само негово приложение.
От изложеното се налага изводът, че в настоящото производство предмет на съдебен контрол са единствено сочените от жалбоподателите текстове на НРД 2006, с оглед на твърденията, че същите противоречат на законови норми, подчинени на конституционни принципи, които норми гарантират правата на задължително здравноосигурените лица.
Съгласно клаузата на чл.119, ал. 6 от НРД 2006 общопрактикуващият лекар (ОПЛ) разполага с определен брой медицински направления за консултация или провеждане на съвместно лечение, медицински направления за високоспециализирани дейности (само за пакет "Анестезиология и интензивно лечение"), направления за медико-диагностични дейности съобразно регулативните стандарти и потребностите на здравноосигурените лица.
Следователно ОПЛ следва да се съобрази с две противоречиви фактически обстоятелства - от една страна "потребностите на здравноосигурените лица" и в същото време "определен брой медицински направления" съобразно "регулативните стандарти". Как обаче на практика ОПЛ би могъл да се съобрази с потребностите на тези ЗЗОЛ, доброволно избрали го за "личен лекар", когато те потърсят необходимата им медицинска помощ в хипотезата на изчерпан брой медицински направления от предварително определения им такъв съобразно РС за съответното тримесечие. Следователно лекарите, оказващи първична извънболнична медицинска помощ (ПИМП), са ограничени във възможността си при нужда (която те като професионалисти считат за обоснована) навреме да насочат пациентите си към консултация със специалист или пък да проведат необходимото им за конкретния случай изследване.
Същото е положението и при изпълнителите на СИМП. Съгласно чл.129, ал. 2 от НРД 2006 лечебното заведение за СИМП (където специалистите са наети лица) разполага с определен брой (тоест ограничен) медицински направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение, медицински направления за високоспециализирани дейности и направления за медико-диагностични изследвания съобразно регулативните стандарти.
Дейността по диспансеризацията е аналогично регламентирана и съответно отново ограничена. Според разпоредбата на чл.132, ал. 1 от НРД 2006 максималният обем, видът и честотата на дейностите по диспансеризацията са посочени в приложение № 9 в съответствие с Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК (обн., ДВ, бр. 112 от 2004 г.; доп., бр. 61 от 2005 г.; изм. и доп., бр. 102 от 2005 г.; изм., бр. 88 от 2006 г.). Общият обем диспансерни прегледи, консултации и изследвания за диспансеризираните лица се определят за всеки изпълнител на СИМП тримесечно с регулативни стандарти.
Последиците от евентуалното нарушаване на така извършеното лимитиране на лекарската помощ и медицинската дейност по отношение на ЗЗОЛ са свързани със съответни санкции за изпълнителите, предвидени в чл.238, ал. 1, т. 8 от НРД 2006. В случаите на превишение на броя/стойността на възложените СМД извън рамките на чл.167, ал. 1 или 2 (съответно регламентиращи "втори лимит" от 20 на сто за дейности извън профилактиката и диспансеризацията - т.нар. "остри случаи", и 15 на сто за останалите дейности) и при неизпълнение на условието за компенсация на превишението по чл.167, ал. 2 (при неяснота през кое точно тримесечие следва да се компенсират надвишените стандарти) на ИМП се налага санкция - финансова неустойка в размер на стойността на превишението, изчислено по действащите в момента на назначаването на дейността цени, по които НЗОК заплаща.
При тази подзаконова нормативна уредба, възприета в НРД 2006, ОПЛ или специалистът към ЛЗ за СИМП има следните възможни варианти за действие при хипотезата на изчерпан брой медицински направления. Той или ще окаже лечение - извършване на необходима дейност спрямо пациент, заплатил като ЗЗОЛ вноските си към бюджета, дори и с риск не само да не получи дължимата му сума от съответната РЗОК, но и да бъде санкциониран, или ще откаже лечение по линия на НЗОК. Последното означава, че всяко едно от ЗЗОЛ (което не се разболява планово) може да бъде лишено от възможността да бъде прегледано и да получи необходимата му към конкретен момент медицинска помощ за сметка на бюджета, спрямо който е редовен платец.
Тази хипотеза, често срещана и в практиката, поставя въпроса, дали това лимитиране на безплатната медицинска помощ за ЗЗОЛ по линия на НЗОК не противоречи на закона (тоест на материалноправни норми от по-висок ранг) и на целта му.
Разпоредбата на чл.4 ЗЗО въздига в принцип забраната за администриране на медицинската помощ в областта на задължителното здравно осигуряване. В чл.4, ал. 1 е прокламиран принципът на гарантиран свободен достъп до медицинска помощ на ЗЗОЛ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК. Втората алинея на същата норма въвежда забрана правото на избор на ЗЗОЛ да бъде ограничавано в географски и/или административен аспект. Посредством налагането на лимити от НЗОК на изпълнителите на медицинска помощ - първична и специализирана извънболнична, се извършва нарушение на чл.4 ЗЗО. При липса на направления поради изчерпан лимит лекарят, оказващ първична извънболнична медицинска помощ, няма да може да издаде медицинско направление и съответно няма да може да насочи избралия го за личен лекар пациент към специалист. Ако пък РС е изчерпан от специалиста, към когото ЗЗОЛ е решило да се обърне, изборът му е да заплати със свои лични средства за помощта, отказвайки се от правата си по линия на НЗОК. В тази хипотеза прогласеният в чл.5, т. 5 ЗЗО принцип на равнопоставеност при ползването на медицинска помощ се явява нарушен, както и този на т. 10 - свободен избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, изрично гарантиран от чл.4 на закона.
Освен това и чл.55, ал. 7, т. 2 ЗЗО гласи, че НРД не може да установява изисквания за условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК за първична извънболнична помощ - в рамките на общината по постоянен или настоящ адрес (буква "а"); за специализирана извънболнична помощ и болнична помощ - в рамките на съответната област (буква "б"), и за високоспециализираната болнична помощ - в цялата страна (буква "в").
Следващите клаузи от същата норма на ЗЗО - т. 5 и 6 на ал. 7, уреждат по категоричен и недвусмислен начин забрана НРД да установява изисквания за максимален брой извършвани дейности и разпределение по квоти за изпълнителите на такива дейности в специализираната извънболнична и в болничната помощ и за ограничение в обема и разпределение на извършваните дейности между лечебните заведения.
Съгласно нормата на чл.35, т. 1 и 2 ЗЗО задължително осигурените имат право: да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, и да избират един изпълнител на медицинска помощ, сключил договор с РЗОК. Този обхват на медицинска помощ според разпоредбата на чл.45 ЗЗО сочи за оказването на кои видове медицинска помощ НЗОК заплаща на ИМП. В т. 3 е визирана извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване, без в закона да са обективирани ограничения при оказването й. Според ал. 2 на същата разпоредба медицинската помощ по ал. 1 (където в 13 точки са изброени конкретните й видове), с изключение на т. 10, се определя като основен пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК. Този основен пакет се определя с наредба на министъра на здравеопазването, като сега действащата Наредба № 40 от 2004 г. чрез своя единствен член регламентира, че основният пакет медицинска помощ съдържа дейности, определени по вид и обхват съгласно приложения № 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 и 10. Съгласно легалната дефиниция, дадена в § 1, т. 2 от ДР на ЗЗО, "основен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, са определени по вид и обхват дейности, по отделни специалности, дейности за лечение на определени заболявания или на група заболявания, които са достъпни за всички здравноосигурени лица в обем, при условия и по ред, определени в Националния рамков договор". Чрез лимитирането на броя на медицинските направления посредством РС на практика се ограничава кръгът на ЗЗОЛ, като не всички от тях имат възможност при нужда да получат достъп до основния пакет от здравни дейности през съответното тримесечие, които дейности да им бъдат предоставени в обем, при условия и по ред, определен в НРД, за сметка на бюджета на НЗОК.
От изброените норми на ЗЗО става ясно, че НРД 2006 с въвеждането на лимитиране на броя на извършвани дейности (талони за направления) противоречи на ЗЗО, с което се нарушава и чл.15, ал. 2 ЗНА, тъй като не може подзаконов нормативен акт чрез стеснителни по своя характер норми да ограничава гарантирани права на гражданите със закон и с Конституцията.
Предвид изложените мотиви съдът счита за основателни доводите на жалбоподателите за противоречие на чл.119, ал. 6, чл.129, ал. 2, чл.132, ал. 1 и чл.167 от НРД 2006 с норми от по-висок ранг, каквито се съдържат в ЗЗО. Поради това първите две обжалвани разпоредби следва да бъдат отменени в частта им, където е регламентиран "определен брой" на медицинските направления, с които разполагат ОПЛ и ЛЗ за СИМП, а третата разпоредба - в частта й, където е регламентирано, че "общият обем диспансерни прегледи, консултации и изследвания на диспансеризираните лица се определят за всеки изпълнител на СИМП тримесечно с регулативни стандарти". Член 167 от НРД 2006 следва да бъде отменен изцяло, тъй като всичките му четири алинеи противоречат на посочените по-горе принципи и норми на ЗЗО.
Що се касае до чл.137, ал. 1, т. 8 от НРД 2006, както и до чл.166 от същия договор, в тази й част жалбата подлежи на отхвърляне. Както вече бе изложено, самите РС не подлежат на съдебен контрол за законосъобразност. Тяхната роля обаче би следвало да бъде насочена към прогнозно финансово планиране на дейността по реализиране на медицинската помощ за ЗЗОЛ, без въвеждането на лимити при оказването й от страна на изпълнителите. Провеждането на контрол върху последните, ако предоставянето на ПИМП или СИМП се окаже необосновано и несъобразено с действителните потребности на здравноосигурените лица, потърсили лекарска помощ, и евентуалното възникване на бюджетен дефицит по места, е въпрос, който следва да бъде разрешен от НЗОК и териториалните й структури по начин, който не засяга и не застрашава законово и конституционно гарантираните права на ЗЗОЛ.
По изложените съображения и на основание чл.12, т. 4 и 5 ЗВАС Върховният административен съд, петчленен състав,

РЕШИ:

Отменя следните текстове от Национален рамков договор 2006 (ДВ, бр. 106 от 30.12.2005 г., в сила от 1.01.2006 г.), а именно: чл.119, ал. 6 в частта "определен брой" и "съобразно регулативните стандарти"; чл.129, ал. 2 в частта "определен брой" и "съобразно регулативните стандарти"; чл.132, ал. 1 в частта "общият обем диспансерни прегледи, консултации и изследвания на диспансеризираните лица се определят за всеки изпълнител на СИМП тримесечно с регулативни стандарти" и изцяло чл.167, ал. 1 – 4.
Отхвърля жалбата на д-р Цветан Траянов Райчинов от Русе, подадена в качеството му на задължително здравноосигурено лице и на управител на "ДКЦ - 1 - Русе" - ЕООД - лечебно заведение за специализирана извънболнична медицинска помощ, срещу чл.137, ал. 1, т. 8 и чл.166 от Национален рамков договор 2006.

Решението не подлежи на обжалване, като в отменителната му част влиза в сила от деня на обнародването му в официалния раздел на "Държавен вестник".

Председател: Константин Пенчев