Член единствен.
(1) С тази наредба се утвърждава медицинският стандарт "Имунологична подготовка при трансплантация на органи, тъкани и клетки" съгласно приложението.
(2) Дейността по имунологична подготовка при трансплантация на органи, тъкани и клетки се осъществява при спазване на стандарта по ал. 1 и се изпълнява от всички лечебни заведения, в които се осъществява дейност по имунологична подготовка при трансплантация на органи, тъкани и клетки.

Заключителна разпоредба

Параграф единствен. Тази наредба се издава на основание чл.6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения.

Приложение
към член единствен, ал. 1

Медицински стандарт за имунологична подготовка при трансплантация на органи, тъкани и клетки

I. Въведение Медицинският стандарт цели осигуряване на единни указания за постигане на възможно най-високо качество на имунологичната диагностика при трансплантация на органи, тъкани и клетки, отговарящо на съвременното развитие на науката. II. Общи положения
II.1. Лабораториите, извършващи имунологичните изследвания на реципиенти и донори, е задължително да бъдат акредитирани от Европейската федерация по имуногенетика (EFI) или Американското дружество по тъканна съвместимост и имуногенетика (ASHI) за съответните видове трансплантация и за следните техники: серологично и молекулярно-биологично HLA типизиране, диагностика на антитела, извършване на кросмач реакция.
II.2. От медицинска и организационна гледна точка имунологичната диагностика на реципиентите и донорите трябва да се извършва от една и съща лаборатория.
II.3. Лабораториите трябва чрез научни разработки да участват в по-нататъшното развитие на трансплантологията, както и в подготовката и усъвършенстването на медицински и немедицински кадри.
III. Имунологична подготовка при трансплантация на органи
III.1. Реципиенти
III.1.1.Имунологичното изследване на даден пациент преди трансплантация трябва да започне със старателна анамнеза за възможни сенсибилизации (напр. трансфузия, бременност).
III.1.2.Имунологичната подготовка на пациент, нуждаещ се от орган за трансплантация, обхваща изследване на HLA системата и доказване на анти-HLA алоантитела.
III.1.3.HLA типизиране
III.1.3.1.HLA типизиране за локусите HLA-А и -В (клас I) се извършва чрез серологичен лимфоцитотоксичен и/или чрез молекулярно-биологичен метод. При необходимост се изследва HLA-С локуса чрез молекулярно-биологичен метод.
III.1.3.2.HLA типизиране за HLA-DRB1 и HLA-DQB1 локусите (клас II) трябва да се извършва чрез молекулярно-биологични методи. При необходимост се определя HLA-DРB1 локусът чрез молекулярно-биологични методи.
III.1.3.3.Ако резултатите от изследването на HLA-А или -В или -DRB1 локусите покажат само един алел (хомозиготност), трябва да се изследва фамилията посредством молекулярно-биологични методи.
III.1.3.4.Записването на резултата от HLA типизирането задължително се съобразява с актуалната номенклатура на Световната здравна организация (СЗО) за факторите на HLA системата.
III.1.4.Доказване на анти-HLA алоантитела
III.1.4.1.При пациенти, нуждаещи се от трансплантация, преди включването им в листата на чакащите се извършва антитялов скрининг. За трансплантация на бъбреци и панкреас изследванията се повтарят периодично.
III.1.4.2.След сенсибилизиращи събития (напр. трансфузия, бременност) и след необратимо отхвърляне на органа периодично се извършва антитялов скрининг и анализ.
III.2. Трупен донор
III.2.1.Имунологичното изследване на трупен донор обхваща HLA типизиране и проверка на кръвна група АВО.
III.2.2.HLA типизиране
III.2.2.1.аналогично на т. III.1.3.1.
III.2.2.2.аналогично на т. III.1.3.2. I
II.2.2.3.аналогично на т. III.1.3.4.
III.3. Жив донор
III.3.1.Входящите критерии за жив донор са съвместимост по АВО с проспективните реципиенти на органи и съобразяване на данните от инфекциозния статус.
III.3.2.Имунологичните изследвания на реципиентите са същите както в т. III.1.
III.3.3.HLA типизиране
III.3.3.1.аналогично на т. III.1.3.1.
III.3.3.2.аналогично на т. III.1.3.2.
III.3.3.3.аналогично на т. III.1.3.4.
III.3.4.Проба за кръстосана реактивност (кросмач реакция). Проверката на съвместимостта при избора на жив донор се извършва чрез серологична кръстосана проба между реципиента и проспективния жив донор посредством лимфоцитотоксичен и флоуцитометричен тест.
III.3.5.Изборът на донор от всички проспективни живи дарители на органи се извършва въз основа степента на тъканна съвместимост (HLA-А, -В, -DRB1, -DQB1 локуси) и кросмач реакцията с реципиентите на орган.
III.4. Избор на двойка донор/реципиент при трансплантация на органи
III.4.1.Осъществяването на имунологична диагностика при подбора на донорски органи трябва да е съобразено с действащите законови разпоредби. За осигуряване необходимото качество, за приложение нивото на развитие на науката с оглед успешна трансплантация, преди всичко трябва да се проверят съвместимостта на кръвната група, съвместимостта на инфекциозните маркери, кросмач реакцията и степента на тъканна съвместимост в тясна и точна зависимост с трансплантацията.
III.4.2.Имунологична диагностика при трансплантация от трупни донори
III.4.2.1.Имунологичната диагностика обхваща проверка на кръвната група на донора и проба за кръстосана реактивност.
III.4.2.2.Имунологичната преценка за избора на двойката донор/реципиент се базира на степента на тъканната съвместимост, резултата от кросмач реакцията и имунологичната информация за реципиента (предишна сенсибилизация и HLA несъвместимост при предишни трансплантации).
III.4.3.Имунологична диагностика при трансплантация от живи донори
III.4.3.1.Преди всичко да се провери изчерпателността на необходимата информация за имунологична съвместимост на избраната двойка жив донор/реципиент на орган съобразно т. III.4.2 и да се допълни при необходимост с нова информация и изследвания. III.4.3.2.Потвърждаване на имунологичната съвместимост на избраната двойка жив донор/реципиент непосредствено преди трансплантацията чрез повторение на кросмач реакцията, съобразно т. III.3.4. Серум трябва да се получи от прясно взета кръвна проба.
IV. Имунологична подготовка при алогенна трансплантация на костен мозък и периферни хемопоетични стволови клетки
IV.1. Търсене на донор Имунологичното търсене на донор трябва да се изиска от лекуващия пациента лекар-специалист. За имуногенетичното търсене на донор трябва да са упълномощени само специалисти с доказан опит в областта на търсене на родствени и неродствени донори. HLA-типизирането задължително се извършва от лаборатория по тъканна съвместимост, която е акредитирана към EFI или ASHI.
IV.2. Стратегия на търсене
IV.2.1.Дефиниция Търсене на донор във фамилия (ТДФ) е търсенето при братя, сестри и родители. Разширеното търсене на донор във фамилия (РТДФ) е търсенето при останалите кръвни родственици на пациента. Търсенето на донор по регистър (ТДР) е търсенето сред неродственото население, т. е. при национални и интернационални регистрирани донори.
IV.2.2.Видове търсене
IV.2.2.1.Търсенето на донор във фамилия Търсенето на донор задължително започва с ТДФ. Наред с братята и сестрите, препоръчително е да се изследват и родителите на пациента, за да може да се определят недвусмислено майчиният и бащиният HLA-A, -B, -DRB1, -DQB1 хаплотип на пациента, чрез сегрегационен анализ. В случай, че ТДФ е безрезултатно, трябва във фиша с резултатите да се информира лекуващият лекар за възможността и шанса за успех на РТДФ. Ако в семейството се установи само един частично HLA-съвместим донор, трябва лицето, изискало търсенето, да изясни в сътрудничество с трансплантационното звено дали този донор е подходящ за пациента, или търсенето трябва да продължи под формата на РТДФ и/или ТДР.
IV.2.2.2.Разширено фамилно търсене и търсене на донор по регистър За пациенти от европеидната популация ТДР има значително по-висок шанс за успех (80%), отколкото РТДФ (<10%). Поради това, след неуспешно ТДФ, търсенето на донор трябва да продължи само под формата на ТДР. РТДФ и ТДР трябва да се предприемат паралелно, в случай че: • трансплантацията на хемопоетични стволови клетки (ТХСК) е клинически много наложителна или • шансът за успех на ТДР и РТДФ е почти еднакво ограничен (приложение № 1 а и приложение № 1 б) поради много ниската HLA фенотипна честота (редки алели или хаплотипи).
IV.3. Значение на HLA съвместимостта за избор на донор
IV.3.1.Основни антигени на тъканната съвместимост Решаващо за клиничния успех на алогенните трансплантации е дарителят и пациентът да са съвместими напълно или в голяма степен по основните антигени на тъканна съвместимост (HLA антигени).
IV.3.2. HLA идентичност Под понятието HLA идентичност се разбира пълно съвпадение между донора и реципиента по аминокиселинни секвенции на антигените, кодирани от класическите HLA гени (A, B, C, DRA1, DRB1, DRB3, DRB4, DRB5, DQA1, DQB1, DPA1 и DPB1). От една страна HLA идентичност се приема, когато донор и реципиент са кръвни родственици и според сегрегационния анализ са наследили един и същ бащин или майчин HLA хаплотип, т. нар. генотипна HLA идентичност. В други случаи HLA идентичност се доказва посредством секвениране на всички споменати гени, т. нар. фенотипна HLA идентичност.
IV.3.3.HLA съвместимост Съществува консенсус, че за изхода на трансплантацията са предиктивни полиморфизмите на гените HLA-A, -B, -DRB1, -DQB1. В случай, че повече донори са съвместими с пациента по отношение на следните локуси: HLA-A, -B, -DRB1, -DQB1, типизирането на HLA-С и HLA-DРB1 локусите може да доведе до допълнителен избор на донор. Като HLA съвместими се определят двойки от донор и реципиент, които при използване на предпочитания метод за изследване са съвместими по отношение на трансплантационно значимите HLA локуси (A, B, DRB1, DQB1).
IV.3.4.Частична HLA съвместимост Ако за даден пациент няма HLA съвместим донор, може при определени клинични обстоятелства да се приеме частично HLA съвместим донор, което означава донор, който при използването на препоръчания метод за тестуване е различен по най-малко един трансплантационно значим HLA алел (A, B, DRB1, DQB1) с пациента.
IV.3.5. Ако за пациент има на разположение повече от един донор с еднаква степен на съвместимост по отношение на HLA критериите за избор, трябва да се вземат под внимание следните допълнителни критерии за избор на окончателен дарител: • пол: ако е възможно за пациент мъж да се избегне женски донор, • възраст: по-млади донори са за предпочитане пред по-възрастни, • CMV статус: ако е възможно за CMV-негативен пациент да се избере CMV-негативен донор, • АВ0 кръвна група: предимство имат донор и реципиент с една и съща АВ0 кръвна група.
IV.4. HLA типизиране и търсене на донор
IV.4.1.ТДФ и РТДФ
IV.4.1.1.Първоначални изследвания Пациентите, техните братя, сестри и родители е задължително да бъдат тестувани за HLA-A, -B, -DRB1, -DQB1 локусите. Кандидат-донорите от разширената фамилия трябва да се изследват само по HLA-A,-B, за да може да се получат данни за предварителен избор. Само достатъчно HLA-A,-B съвместими кандидат-донори се тестуват окончателно за HLA- DRB1, -DQB1.
IV.4.1.2. Потвърждаващо HLA типизиране След успешни ТДФ/РТДФ е задължително да се повтори HLA-A,-B, -DRB1, -DQB1 изследването на реципиента и неговия потенциален донор чрез наново взета кръвна проба, преди ТХСК.
IV.4.2. ТДР
IV.4.2.1.Първоначални изследвания Доброволците, включени в регистъра на неродствени донори на костен мозък, е задължително да бъдат HLA типизирани за HLA-A, -B, -DRB1 локусите в акредитирана от EFI или ASHI лаборатория.
IV.4.2.2.HLA потвърждаващ тест на пациента Преди започване на ТДР трябва да се проведе задължително молекулярно-генетично HLA-A,-B, -DRB1, -DQB1 тестуване с наново взета кръвна проба от пациента в акредитирана от EFI или ASHI лаборатория по тъканна съвместимост, независимо че са налице данни за HLA. Допълнителното типизиране на HLA-С е оптимално.
IV.4.2.3.HLA потвърждаващ тест на потенциален донор При наличие на HLA-A,-B,-DRB1 съвместим потенциален донор се изисква нова кръвна проба за потвърждаващо типизиране. Изискването на кръвна проба от частично HLA съвместим донор за потвърждаващо типизиране се преценява, когато няма подходящ HLA съвместим донор. Потвърждаващото типизиране на потенциални донори се извършва по молекулярно-биологични методи за HLA-A, -B, -DRB1,-DQB1 в акредитирана от EFI или ASHI имунологична лаборатория. Крайното тестуване на HLA-С е оптимално в случай, че са на разположение повече HLA-A,-B,-DRB1,-DQB1 съвместими донори.
IV.5. Изисквана разрешителна способност на HLA типизирането
IV.5.1.Методи за HLA типизиране
IV.5.1.1.Конвенционална серология (микролимфоцитотоксичен тест) Серологичният HLA тест е принципно с по-малка разрешителна способност. Могат да се различат основни антигени напр. В40 и подгрупи напр. В40 (60) и В40 (61).
IV.5.1.2.Молекулярно-биологично HLA типизиране [полимеразноверижна реакция (PCR) с праймери, специфични за дадена секвенция (SSP); с олигонуклеотидни проби, специфични за дадена секвенция (SSOP); секвениране (SBT)] В зависимост от праймерите/сондите PCR-SSP или PСR-SSOP могат да имат определено ниво на разграничаване, което: • съответства на серологичните специфичности и субспецифичности (Splits), т. нар. ниско разграничително ниво, • показва принадлежността на един HLA признак към една дефинирана група от алели, т. нар. типизиране със средна степен на разграничаване, • позволява разпознаването на индивидуалните алели, т. нар. типизиране с висока степен на разграничаване. Най-прецизната високоразделителна техника е ДНК-секвенирането, тъй като единствено тя позволява да се идентифицират и същевременно да се характеризират нови HLA алели.
IV.5.1.3.Съответствие между молекулярно-генетичните резултати и серологичните еквиваленти Многобройни алели могат да се причислят към една и съща серологично определена основна група или подгрупа (приложение № 2a и приложение № 2б). За други алели засега не е известен серологичен еквивалент, тъй като или не е правено серологично тестуване, или съответните референтни клетъчни линии със засега произвежданите типизиращи серуми и моноклонални антитела показват реакция, която не позволява еднозначна интерпретация.
IV.5.2.HLA-А, -В типизиране
IV.5.2.1.Общи положения В случай, че по основните HLA-A,-B алелни групи, определени с ниско разграничителни техники (приложение № 3) не може да се направи преценка на HLA-A, -B съвместимостта в рамките на ТДФ, РТДФ и ТДР, необходимо е да се извърши типизиране с техника с по-висока разграничителна способност. При първоначално изследване на пациента и неговите кандидат-донори HLA лабораторията трябва да прецени в съответствие с данните от приложение № 3 дали: • HLA-А, -В да се определи серологично и проблемните случаи след това да се изяснят с молекулярно-генетичен тест, • принципно да се тестува молекулярно-генетично. Потвърждаващото HLA-А, -В типизиране на пациенти и потенциални донори преди ТХСК трябва да се извърши чрез молекулярно-генетично тестуване.
IV.5.2.2. Констативен протокол (номенклатура) Резултатите от HLA типизирането с ниска разрешителна способност се представят в констативния протокол чрез двоен код (приложение № 3). Означението * (звездичка) след локуса показва молекулярно-генетични данни. HLA-В*15 и -B*40 групите трябва да се специфицират по-тясно по отношение на подгрупите чрез прилагането на молекулярно-биологична техника с ниска/средна степен на разграничаване. Молекулярно-генетично идентифицираната подгрупа трябва чрез използване на серологична номенклатура (това означава без *) да се постави в скоби след означаването на основната група В*15, съответно B*40. Дефиниране на В*15 и B*40 подгрупи Таблиците в приложение № 2а и приложение № 2б показват, че за голям брой В*15 и B*40 алели досега не е познат серологичен еквивалент. От друга страна никога не може да се изключи, че използваните за идентификация на подгрупите реагенти (праймери при PCR-SSP и олигонуклеотидни сонди при PCR-SSOP) определят алели, които нямат серологичен еквивалент. Така напр. има PCR-SSP смес, с която се определят алелите на група B70 (B*1503, 1509, 1510, 1518, 1537, 1546, 1551), но също могат да се амплифицират следните недефинирани серологични алели: B*1523, 1529, 1537, 1547, 1549, 1551 - 1554. Възможността молекулярно-генетичните данни относно B*15 и B*40 подгрупите да се преведат на езика на серологията значително улеснява комуникацията между клиницисти и имунолози-имуногенетици.
IV.5.3.HLA-DRB1, -DQB1 типизиране В рамките на ТДФ по правило е достатъчно молекулярно генетично HLA-DRB1, -DQB1 типизиране с ниска разделителна способност (приложение № 4), както при първоначалното изследване, така и при потвърждаващото типизиране, а в рамките на РТДФ същото е достатъчно само при първоначалното изследване. Ако ниската разграничителност не позволява еднозначно решение, напр. за HLA хомозиготност на пациента, е необходимо HLA типизиране с по-висока разрешителна способност. Преди започване на ТДР е необходимо HLA-DRB1, -DQB1 типизиране на пациента с висока разделителна способност (приложение № 4). Потвърждаващото типизиране в рамките на РТДФ и ТДР се извършва чрез методи с висока разделителна способност. На всяка лаборатория се препоръчва да извършва типизиране чрез PCR-SSP или PCR-SSOP метод, чрез които да се определят всички публикувани алели и което да насочи към SBT метод, в случай на неразграничима алелна комбинация или възможно наличие на нов алел. При това на всяка лаборатория се дава право на избор сама да развива своята стратегия за типизиране (напр. използване главно на PCR-SSP или PCR-SSOР метод), да определя честите за съответната популация алели и само при необходимост - по-рядко срещаните алели.
IV.6. Приемливи HLA различия
IV.6.1.Общи критерии за решение В случай, че няма или в момента не е на разположение HLA съвместим донор, може при определени клинични обстоятелства да се приеме частично HLA съвместим донор. Решението да се акцентира върху даден частично HLA съвместим донор зависи от:
• степен на HLA различието: секвенционна хомоложност на различните HLA гени, имунологичния вектор в реакция на трансплантата срещу гостоприемника GvH- и/или реакция на гостоприемника срещу присадката HvG-направление (напр. налице е констелация: пациент HLA-В27 хомозиготен / донор HLA-В27, -В44 хетерозиготен за HLA-В локус - няма несъвместимост в GvH-направление, но има 1 несъвместимост в HvG-направление),
• основно заболяване и възраст на пациента,
• съпровождащи пациента заболявания,
• източник на стволови клетки (костен мозък, периферна кръв, пъпна връв),
• интензитет на кондиционирането,
• избрания медицински протокол за профилактика на реакцията на трансплантата срещу гостоприемника (GvHD),
• обработване на материала на трансплантата.
IV.6.2.Пациенти с малигнени хематологични заболявания (левкемии, миелодиспластичен синдром, малигнени лимфоми, вкл. плазмоцитом) Препоръки за приемливи HLA различия могат да се дадат само за пациенти, които след миелоаблативно кондициониране получават неманипулиран трансплантат. При тези обстоятелства за други методи не съществуват достатъчно данни като база за препоръка.
IV.6.2.1. Частично HLA съвместими родствени донори Частично HLA съвместим родствен донор може да се предпочете, когато няма на разположение за момента HLA съвместим неродствен донор. В такъв случай съществува консенсус, че в родствена констелация донор/реципиент по принцип е приемливо едно HLA различие (главна група или подгрупа) на локус HLA-А или HLA-В, или HLA-DRB1, или HLA-DQB1 в GvH- и/или HvG-направление. Например A*02 vs.A*03, B*07 vs. B*27, B*40(60) vs. B40(61), DRB1*01 vs. DRB1*03, DRB1*15 vs. DRB1*16 или DQB1*02 vs. DQB1*03 (приложения № 3 и 4). Тези предварителни данни не изключват възможността при индивидуални случаи да се привлекат донори, които нямат съвпадение с пациента по повече локуси (напр. комбинирана DRB1 и DQB1 несъвместимост в GvH и/или HvG направление, HLA хетерозиготни донори за HLA хомозиготен пациент).
IV.6.2.2. Частично HLA съвместими неродствени донори Ако при клинично неотложна индикация няма на разположение подходящ родствен и HLA съвместим чужд донор, за всеки пациент индивидуално трябва да се прецени дали частично HLA съвместим неродствен донор е приемлив. По правило е допустимо само едно-единствено различие на HLA-А, -В, -DRB1 или -DQB1 локус, при което въпросните HLA алели по възможност трябва да покажат аминокиселинна секвенционна хомоложност на алелните секвенции.
IV.6.3.Пациенти с вроден тежък комбиниран имунен дефицит (ТКИД) При тези заболявания рискът от отхвърляне е много ограничен, а рискът от GvHD е много висок. Поради това HLA различията в HvG направление могат да се игнорират. Непосредствено след поставяне на диагнозата трябва стратегията за търсене на донор да се съгласува с компетентното трансплантационно звено. Изборът на донор се ръководи и се съобразява с данните от протоколите от изследванията. При ТКИД принципно може да се приемат и HLA хаплоидентични родствени донори (напр. баща или майка). При такива донори е необходимо Т-клетъчно изчерпване за профилактика на GvHD.
IV.6.4.Пациенти с други немалигнени заболявания, като тежка апластична анемия, анемия на Fankoni, таласемия, пароксизмална нощна хемоглобинурия и дефекти в обмяната на веществата При тези заболявания често се повишава рискът от отхвърляне. Оттам, за разлика от предходните заболявания на хемопоезата, диапазонът за приемане на HLA различия в HvG направление е ограничен. Аналогичното важи и за приемане на HLA различия в GvH направление. При тези заболявания трябва индикацията за трансплантация на кръвни клетки от други дарители като HLA идентични братя, сестри (независимо от индивидуалните опити за лечение) да се съобрази с дефинираните протоколи.
IV.7. Значимост на клетъчните тестове, на серологичната кросмач реакция и на тестуването на второстепенни антигени на тъканната съвместимост, цитокинови гени, техните промотори и KIR гените За избора на донор не са необходими както MLC (смесена лимфоцитна култура) теста, така и проучване на честотата на клетките предшественици на хелперните (HTLP) и цитотоксичните (CTLP) Т лимфоцити. В случай, че донор и реципиент са HLA различни, се препоръчва кросмач проба с цел да се изключат/докажат преформирани специфични за донора антитела при пациента. При положителна кръстосана проба трансплантологът решава кой от потенциалните кандидати да избере. Тестуването на малките антигени на тъканна съвместимост (mHAg) не се препоръчва за избор на донор, поради това че повечето от тях не са достатъчно дефинирани при човека. Клиничното значение на изследването на вече дефинираните mHAg (например CD31, HA-1 до HA-P) не е достатъчно доказано за избора на донор. Изследването на полиморфизма на цитокиновите гени, техните промотори и KIR гените също няма доказано клинично значение и затова за момента не се препоръчва за имуногенетичен избор на донор.

Приложение № 1а.

Редки HLA-A,-B,-DRB1 алели в българската популация (n=204)

Приложение № 1б.

Редки HLA-A, -B, -DRB1 хаплотипи в българската популация (n=204)

Приложение № 2а.

Серологични еквиваленти на HLA-B*15

Приложение № 2б.

Серологични еквиваленти на HLA-B*40 алелите

Приложение № 3.

Изискваща се разграничителна способност за HLA-A, -B тестуването

Приложение № 4.

HLA-DRB1, -DQB1 специфичности, които трябва да се определят при търсене на донор